Procedimento restaurador direto em dente posterior com compósito nanohíbrido de uso universal

Autores: Silvio José Mauro: professor de Dentística, Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Unesp, Araçatuba, São Paulo, Brasil / Lucas Silveira Machado: pós-doutorando em Dentística, Departamento de Odontologia Restauradora, Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Unesp, Araçatuba, São Paulo, Brasil

 

O objetivo da Odontologia Restauradora é restabelecer com eficiência a forma, função e estética das partes da estrutura dental perdidas. Na maioria das vezes estas perdas estão relacionadas a um processo carioso que compromete a integridade do elemento dental.

Diante das situações que necessitam de um procedimento restaurador, o profissional de odontologia deve estar ciente das melhores opções para restabelecer novamente a função do dente comprometido. Certamente uma das opções mais aceitas pelos profissionais, assim como pelos pacientes, são os tratamentos restauradores diretos, com a utilização de sistemas adesivos e resinas compostas. De custo relativamente baixo em relação a outras opções de tratamento, as restaurações empregando as resinas compostas ainda apresentam grande resistência mecânica, excelente estética e adesividade à estrutura dental, particularidades essas que certamente permitiram ser um dos procedimentos mais comuns praticados nos consultórios odontológicos. Porém, cabe ao profissional de odontologia adotar uma técnica restauradora adequada para a obtenção de bons resultados ao longo do tempo.

Assim, o objetivo deste relato será apresentar um protocolo clínico, passo a passo, da utilização de resina composta nanohíbrida de forma direta, para restabelecimento da forma, função e estética de um dente posterior, comprometido por lesão cariosa ampla e profunda.

Relato do caso clínico

A paciente do sexo feminino, jovem, apresentava sintomatologia dolorosa estimulada por líquidos gelados no primeiro molar inferior esquerdo (36). Após uma criteriosa análise clínica e meticulosa anamnese, foi observada uma restauração insatisfatória no dente 36, com sinais evidentes de microinfiltração marginal (Fig. 1). Como exame complementar, foi solicitada uma radiografia periapical da região posterior. Após as minuciosas análises para elaboração do plano de tratamento, foi diagnosticada a presença de uma área radiolúcida no dente 36, sugestiva de lesão de cárie profunda. Como tratamento, foi proposta a remoção da restauração presente, remoção do tecido cariado e a realização de uma restauração com resina composta de utilização direta.

Restauração no dente 36 apresentando microinfiltração marginal, necessitando troca
Restauração no dente 36 apresentando microinfiltração marginal, necessitando troca

O procedimento restaurador iniciou-se através da anestesia do nervo alveolar inferior, seguido do preparo cavitário com ponta diamantada esférica 1013 (Kg Sorensen) (Fig. 2). Após a remoção da restauração comprometida, o tecido cariado foi totalmente exposto (Fig. 3) e foi removido com o uso de escavadores dentinários e brocas esféricas lisas em baixa rotação (Fig. 4). Imediatamente após a completa remoção do tecido dental cariado, foi observada exposição pulpar na parede axial da caixa proximal mesial, na região do corno pulpar vestibular (Fig. 5). No mesmo instante, foi posicionado o isolamento absoluto do campo operatório, com lençol de borracha. Em decorrência das características da exposição pulpar, foi adotado o protocolo de proteção direta do complexo dentino-pulpar. Com o auxílio do aplicador de hidróxido de cálcio, foi posicionada uma fina camada de hidróxido de cálcio pró análise (P.A.) sobre a exposição pulpar (Fig. 6). Sobre esta proteção, foi aplicada uma fina camada de uma resina composta fluida de média viscosidade (Opallis Flow – FGM), apenas para proteção da cobertura de hidróxido de cálcio (Fig. 7). Seguindo os passos da proteção do complexo dentinho-pulpar, a cavidade recebeu o condicionamento com ácido poliacrílico a 10%, por 20 segundos (Fig. 8), lavada copiosamente e seca completamente. Na sequência, nas regiões mais profundas da cavidade, foi aplicado o ionômero de vidro modificado por resina (Fig. 9).

Início do preparo cavitário
Início do preparo cavitário
Exposição e remoção do tecido cariado
Exposição e remoção do tecido cariado
Já com isolamento absoluto, percebe-se área de exposição pulpar que recebeu tampão com hidróxido de cálcio P.A. seguido de uma camada de resina composta fluída (Opallis Flow, FGM)
Já com isolamento absoluto, percebe-se área de exposição pulpar que recebeu tampão com hidróxido de cálcio P.A. seguido de uma camada de resina composta fluída (Opallis Flow, FGM)
Ionômero de vidro modificado por resina foi utilizado nas regiões mais profundas da cavidade
Ionômero de vidro modificado por resina foi utilizado nas regiões mais profundas da cavidade

Realizada a proteção do complexo dentinho-pulpar, anteriormente a inserção da resina composta, foi realizado o condicionamento total da cavidade, com ácido fosfórico a 37% (Condac 37 – FGM), por 30 segundos (Fig. 10). Após este tempo, a cavidade foi lavada pelo mesmo tempo de condicionamento para completa remoção residual do ácido fosfórico. O esmalte foi completamente seco com jatos de ar, apresentando aparência branca opaca, sinal característico da eliminação completa da água utilizada para a remoção do ácido (Fig. 11). Na sequência foi aplicado o sistema adesivo de dois passos com solvente à base de etanol, contendo nanopartículas que conferem maior estabilidade e resistência ao filme adesivo (Ambar – FGM). Foram aplicadas duas camadas de adesivo por 10 segundos cada camada (Fig. 12a-b), que receberam ao final suaves jatos de ar por 10 segundos para completa evaporação do solvente. O adesivo foi fotopolimerizado por 10 segundos empregando uma fonte de luz LED, com intensidade de potência acima de 400 mW/cm².

Condicionamento ácido (Condac 37, FGM) e aplicação do adesivo (Ambar, FGM)
Condicionamento ácido (Condac 37, FGM) e aplicação do adesivo (Ambar, FGM)

12a e 12b - Procedimento restaurador direto em dente posterior com compósito nanohíbrido de uso universal

Em seguida à hibridização da cavidade com sistema adesivo Ambar (FGM) (Fig. 13a-f), foi iniciada a inserção da resina composta pela técnica incremental com um compósito nanohíbrido e radiopaco de uso universal (Llis – FGM). Para restabelecimento da relação interproximal, foi utilizada cunha de madeira e matriz pré-formada de poliéster. A inserção da resina composta foi iniciada pelas proximais, com incrementos de 2 mm de espessura (Fig. 14). Nas proximais foram utilizadas resina Llis na cor de esmalte EA1 (Fig. 15). Após o restabelecimento da relação interproximal, a resina Llis na cor de dentina DA1 foi inserida na parede pulpar de maneira incremental, na forma de cilindros com 2mm de diâmetro aproximadamente, localizados nas regiões dos sulcos presentes na face oclusal do molar a ser restaurado (Fig. 16 e 17). Para preenchimento da caixa oclusal, incrementos oblíquos de resina Llis (FGM), na cor de esmalte EA1 foram inseridos (Figs. 18-20) até o total preenchimento da caixa oclusal (Fig. 21). Cada incremento de resina foi fotopolimerizado por 20 segundos. Ao final da inserção da resina, o acabamento e escultura da superfície oclusal foram realizados com pontas diamantadas e broca de aço adaptada (Fig. 22) e nas proximais para melhor conformação da vertente interdental da crista marginal, foram utilizados discos de lixas (Diamond Pro – FGM). Na sequência foi realizado o polimento com ponta de silicone em forma de taça (Fig. 23), escova de óxido de silício (Fig. 24) e pasta com diamante micronizado de granulação extrafina (Diamond Excel – FGM) (Fig. 25).

Sequência clínica do condicionamento ácido, aplicação do adesivo e incrementos de resina iniciais em outra vista
Sequência clínica do condicionamento ácido, aplicação do adesivo e incrementos de resina iniciais em outra vista
Início da restauração das caixas proximais (2mm de espessura) com resina Llis EA1 (FGM), com auxílio de matriz de poliéster pré-conformada e cunha interproximal
Início da restauração das caixas proximais (2mm de espessura) com resina Llis EA1 (FGM), com auxílio de matriz de poliéster pré-conformada e cunha interproximal
Incrementos cilíndricos de resina DA1 foram realizados na parede pulpar do dente
Incrementos cilíndricos de resina DA1 foram realizados na parede pulpar do dente
Incrementos cilíndricos de resina DA1 foram realizados na parede pulpar do dente
Incrementos cilíndricos de resina DA1 foram realizados na parede pulpar do dente
Para preenchimento da caixa oclusal, incrementos oblíquos foram realizados na cor EA1
Para preenchimento da caixa oclusal, incrementos oblíquos foram realizados na cor EA1

20 e 21 - Procedimento restaurador direto em dente posterior com compósito nanohíbrido de uso universal

Sequência de acabamento e polimento, incluindo polimento final com pasta diamantada Diamond Excel (FGM)
Sequência de acabamento e polimento, incluindo polimento final com pasta diamantada Diamond Excel (FGM)

Para finalizar, e assegurar maior longevidade do trabalho restaurador (Fig. 26), foi realizado o condicionamento ácido de toda superfície oclusal, com ácido fosfórico a 37% (Condac 37 – FGM), por 10 segundos (Fig. 27), lavado copiosamente, seco e posteriormente aplicada fina camada de um selante de superfície e polimerizado por 20 segundos. (Fig. 28). As Figuras 29 e 30 representam o dente 36 antes e depois da restauração concluída, respectivamente.

Sequência de acabamento e polimento, incluindo polimento final com pasta diamantada Diamond Excel (FGM)
Sequência de acabamento e polimento, incluindo polimento final com pasta diamantada Diamond Excel (FGM)
Condicionamento ácido da restauração e aplicação de selante de superfície
Condicionamento ácido da restauração e aplicação de selante de superfície
Restauração no dente 36 apresentando microinfiltração marginal, necessitando troca
Antes
Final
Final

Discussão

Já é de conhecimento literário que um dos aspectos mais importantes para obtenção de resultados funcionais e estéticos longitudinais depende não somente do material, mas principalmente da técnica empregada no procedimento restaurador, sendo, portanto, um dos passos mais importantes a serem abordados e explorados em um trabalho de excelência. Dentro deste contexto, destaca-se que o sucesso clínico de procedimentos restauradores com o passar do tempo está diretamente relacionado ao emprego de uma técnica de execução extremamente acurada, uma vez que o seu insucesso pode ser atribuído, quase que exclusivamente, à ineficiência da técnica adotada.

Certamente, o emprego do isolamento absoluto, assim como a profilaxia cavitária previamente à técnica de adesão a ser empregada,1,4 são de fundamental importância para a obtenção de resultados efetivos no desempenho dos materiais restauradores quando da realização de restaurações diretas, pois evitam a contaminação da estrutura dental por sangue, saliva e fluídos orais, como também, a presença da placa bacteriana nas margens cavitárias respectivamente, que podem funcionar como barreiras mecânicas para a ação eficaz do agente condicionador, sistema adesivo e resina composta.

Ainda, o emprego da técnica incremental colabora sobremaneira com os bons resultados clínicos. Esta técnica permite reduzir as tensões na interface geradas durante a polimerização da resina composta. Por este motivo não devem ser empregados grandes incrementos de resina, bem como o posicionamento de um incremento abrangendo várias paredes do preparo cavitário ao mesmo tempo.

Quanto à adesividade, destacamos a ação do condicionamento ácido na superfície do esmalte dental, seguido pela aplicação do sistema adesivo convencional Ambar, com MDP. O MDP faz a ligação química que somada à adesão micromecânica aumenta a força de união entre adesivo e a estrutura dental. Já a resina composta Llis utilizada neste caso contém carga de vidro em sua formulação, caracterizada por um alto grau de pureza, grãos mais finos, índice de refração próximo ao da resina e excelente radiopacidade. Por apresentar um sistema simplificado de cores, foi possível utilizar apenas as cores de dentina e esmalte, e mesmo assim permitir excelentes características ópticas à restauração. Seu aspecto final após o acabamento e polimento talvez possa ser justificado pelas pequenas partículas presentes neste compósito, que estão na faixa de 40nm a 3,0 microns com tamanho médio de partículas de 0,8 microns. Vale considerar, também, que durante a realização do procedimento restaurador é preciso evitar a ocorrência de qualquer excesso de material além da margem cavitária, permitindo a utilização do fio dental nas proximais com conforto, como também prevenir a existência de “overfilling”.

Resumo

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